綿陽市（州）公立醫療機構單顆常規種植牙醫療服務價(jia) 格項目指導清單

綿陽 市（州）

三級公立醫療機構

二級及以下醫療機構

綿陽市（州）

三級公立醫療機構

二級及以下醫療機構

調控目標（元）

4300　

　3584

調控總價(jia) （元）

4171　

3476

費用類別

具體(ti) 項目名稱

對應省項目編碼

三甲（元）

次數（次）

三乙（元）

次數（次）

二甲（元）

次數（次）

二乙（元）

次數（次）

二乙以下（元）

次數（次）

門診診查

掛號費

110100001

1

7

1

7

1

7

1

7

1

7

副主任醫師

110200002-1

13

7

13

7

13

7

13

7

13

7

血漿凝血酶原時間測定(PT)(儀(yi) 器法)

250203020-1

12

1

11.5

1

11

1

10

1

8

1

活化部分凝血活酶時間測定(APTT)(儀(yi) 器法)

250203025-1

12

1

11.5

1

11

1

10

1

8

1

血漿纖維蛋白原測定(儀(yi) 器法)

250203030-1

18

1

17

1

16

1

15

1

12

1

凝血酶時間測定(TT)(儀(yi) 器法)

250203035-1

12

1

11.5

1

11

1

10

1

8

1

全血細胞計數+五分類

250101015-3

2.4

10

2.3

10

2.2

10

2

10

1.6

10

乙型肝炎表麵抗原測定(HBsAg)

250403004

4.8

1

4.6

1

4.4

1

4

1

3.2

1

乙型肝炎表麵抗原測定(HBsAg)(定量分析加收)

250403004-1

10

1

10

1

10

1

10

1

10

1

乙型肝炎表麵抗體(ti) 測定(Anti-HBs)

250403005

4.8

1

4.6

1

4.4

1

4

1

3.2

1

乙型肝炎表麵抗體(ti) 測定(Anti-HBs)(定量分析加收)

250403005-1

10

1

10

1

10

1

10

1

10

1

乙型肝炎e抗原測定(HBeAg)

250403006

4.8

1

4.6

1

4.4

1

4

1

3.2

1

乙型肝炎e抗原測定(HBeAg)(定量分析加收)

250403006-1

10

1

10

1

10

1

10

1

10

1

乙型肝炎e抗體(ti) 測定(Anti-HBe)

250403007

4.8

1

4.6

1

4.4

1

4

1

3.2

1

乙型肝炎核心抗體(ti) 測定(Anti-HBc)

250403009

9.6

1

9.2

1

8.8

1

8

1

6.4

1

糖化血紅蛋白測定(色譜法)

250302003-1

14

1

13

1

13

1

12

1

10

1

梅毒螺旋體(ti) 特異抗體(ti) 測定(化學發光發)

250403053-3

40

1

39

1

38

1

36

1

32

1

人免疫缺陷病毒抗體(ti) 測定(Anti-HIV)(化學發光法)

250403019-3

48

1

47

1

45

1

43

1

38

1

丙型肝炎抗體(ti) 測定(Anti-HCV)(化學發光法)

250403014-1

48

1

47

1

46

1

44

1

40

1

影像檢查

單次多層CT平掃

210300001-3

240

2

221

2

202

2

182

2

146

2

牙片

210102008

18

2

17

2

16

2

15

2

12

2

種植體(ti) 植入

種植體(ti) 置入費（單顆）

330609014

1339

1

1339

1

1116

1

1116

1

1116

1

牙冠置入

種植牙冠置入費（單顆）

310523008

1004

1

1004

1

837

1

837

1

837

1

掃描建模

醫學3D建模（口腔）

310510014

212

1

212

1

177

1

177

1

141

1

醫學3D模型打印（口腔）

310510015

25.62

1

25.62

1

21.35

1

21.35

1

17.08

1

醫學3D導板打印（口腔）

310510016

79.24

1

79.24

1

66.01

1

66.01

1

52.85

1

麻醉費及其他

局部浸潤麻醉

330100001

50

2

46

2

42

2

40

2

38

2

小換藥

120600004

9

2

9

2

8

2

8

2

6

2

口腔局部衝(chong) 洗上藥

310510004

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

三維重建

210300001-4

48

1

43

1

38

1

34

1

27

1

藥品費用

甲硝唑片、阿莫西林膠囊等藥品費用

-

100

1

100

1

100

1

100

1

100

1

醫療服務費用總和（上述項目*數量之和）

3830.66

3761.96

3262.76

3197.36

3018.13

填表說明：1.非陰影區為(wei) 填報區域；

         2.如有其他需要，可填寫(xie) 對應備注欄信息。

備注：三維重建不能與(yu) 醫學3D建模項目同時收費，常規心電圖檢查項目可根據患者實際情況開展。